• Para pólizas individuales: verifica la fecha efectiva de la póliza. A partir de esta fecha podrás hacerla válida.
• Para pólizas colectivas: según fecha de inclusión por parte de la empresa en la póliza.

Puede haber un monto máximo de coberturas según el plan contratado. Esto varía según cada póliza.

Puedes solicitar la inclusión de un dependiente a tu póliza completando el formulario de inclusión de dependientes. Si tienes una póliza colectiva, te recomendamos que valides el proceso con el encargado de tu póliza en la empresa.

En el momento que salgas de la empresa, pierdes la cobertura de la póliza colectiva definida por tu empresa, pero puedes adquirir un plan individual a tu elección.

Puedes ver el deducible en la aplicación realizando los siguientes pasos:

1. Ingresa a Mis Reclamos:

2. Selecciona Ver deducibles:

Si tienes dos o más pólizas de seguro de salud, tú elijes cuál usar primero.

Antes de recibir la atención médica, el hospital, clínica o médico te preguntará qué póliza deseas usar como principal. Esa será la póliza que se utilice y las demás quedarán como pólizas secundarias.

Nota:

• La elección es solo tuya. El proveedor médico no puede decidir por ti ni recomendarte cuál póliza usar.
• Tu decisión se registra antes del servicio.
• Una vez que eliges la póliza principal, no se puede cambiar para esa atención, ni para: autorizaciones, aplicación del deducible, copagos o coaseguros.

Cómo se procesan los gastos:

• La póliza principal es la primera en pagar los gastos elegibles, según sus coberturas y condiciones.
• La póliza secundaria puede ayudar a cubrir parte del gasto medico elegible de lo que quede pendiente, como deducibles o copagos, siempre de acuerdo con sus coberturas y condiciones.

Cada póliza se maneja por separado. Aunque uses más de una póliza, debes cumplir las condiciones de cada una, incluyendo autorizaciones previas y pagos que te correspondan.

Si tienes dudas sobre cuál póliza te conviene usar primero, te recomendamos consultarnos o hablar con tu corredor antes de atenderte.

• Al llegar al hospital te van a pedir tu carnet de salud digital o tu número de identificación. El Hospital notificará a ASSA por medio del Formulario de Beneficios que completa el proveedor (Hospital y/oMédico), y debe estar firmado por el asegurado.
• Al ir a los hospitales de la red, el hospital te cobrará solo tu participación en la póliza y lo restante lo presenta a ASSA para que le reembolse.
• Recuerda que también es importante que los médicos que te atiendan sean de la red para que, de esta forma cada médico solo te cobre tu participación en la póliza y presenten a ASSA lo restante para que ASSA les reembolse directo a ellos. De lo contrario, es posible que tengas que asumir costos excedentes o hasta penalización, dependiendo de tu póliza.

• Urgencia por accidente: Atención por heridas sufridas accidentalmente en las primeras cuarenta y ocho (48) horas.
• Urgencia por enfermedad: Se cubrirá Urgencia por Enfermedad en los siguientes casos, siempre y cuando se brinde la atención dentro de las primeras cuarenta y ocho (48) horas después de la aparición de los síntomas:
  • Cuadros clínicos severos que afecten los sistemas respiratorio, circulatorio, urológico o gastrointestinal
  • Convulsiones
  • Desmayos
  • Deshidratación severa
  • Hemorragias
  • Reacciones alérgicas agudas
  • Intoxicación severa
  • Entre otras.

• En hospitales de la red, solo es necesario mostrar la cédula o documento de identificación, ya que con el número de identificación del paciente pueden ingresar al sistema y consultar las coberturas de su póliza para la urgencia.
• También puedes presentar el carnet digital que encuentras en la app

• Puedes revisar los médicos de la red general ingresando a en la app.
• Para revisar los médicos pertenecientes a la red de procedimiento ingresa a Encuentra un doctor en Assanet.com

• No, pero ASSA cuenta con su propia Farmacia IZI, la cual puedes encontrar en ASSA App.
• En algunas farmacias, al presentar el carnet, puedes obtener descuentos. Desde ASSA App podrás ver cuales o aquí.

Ver red médica

Ver clínicas de red

• La cobertura dependerá del plan de la póliza que hayas contratado.
• Recuerda que para los exámenes médicos arriba de $300 debes solicitar una pre-autorización. Ahí te especificaremos como cubre tu póliza.

• Debes pagar la totalidad del gasto médico para luego presentar la solicitud de reembolso a ASSA y te reembolsemos según lo que cubra tu póliza para ese gasto.
• Algunas pólizas son de red cerrada por lo que pueden penalizarte cubriendo un monto menor, por no atenderte con un centro de la red.

• Los médicos de la red general se acogen a los costos de red para consultas médicas y cualquier procedimiento, cirugía o atención que brinden a la persona asegurada.
• Los médicos de la red de procedimiento, solo se acogen a los costos de red ASSA cuando realizan algún procedimiento o cirugía a la persona asegurada, no cuando se trata de consultas médicas.

• Es la pre-aprobación de un procedimiento, cirugía, estudios o exámenes especiales, que te vas a realizar porque un médico así lo considera necesario.
• Es la forma para que la persona asegurada y los proveedores (médico, hospital, etc.) sepan cuánto y cómo cubre tu póliza esa cirugía o procedimiento en específico.

Ver Formulario de Pre-autorización

• Debe solicitarla al médico donde te realizarás el procedimiento. Normalmente el médico es quién gestiona la pre-autorización con la aseguradora.
• También la puede gestionar el asegurado directamente con ASSA o a través de su corredor.

1. El médico completa el formulario.
2. Se envía el formulario a ASSA a través de mi ASSA net o al correo de: [email protected]
3. ASSA lo revisa y evalúa. Se da respuesta por email o por el portal web en 48 horas.
   • A ti como cliente siempre te llegará la respuesta por email independientemente de si realizaste la pre-autorización tú o el médico.
   • Al médico se le responde por el medio que presentó la pre-autorización.

48 horas. El plazo se puede extender por alguna de las siguientes razones:

• Hay algunos procedimientos y/o diagnósticos en que se solicita que se evalué para una segunda opinión o cotizaciones, por ejemplo: artroscopias, cirugías de columna, cateterismos, entre otros.
• Se puede necesitar más información médica para evaluar la solicitud correctamente, por lo que al médico se le pide una carta de síntomas para tener más detalle.

• 30 días desde que ASSA da respuesta.
• En caso que venza la pre-autorización, se puede solicitar una actualización al correo [email protected] enviando el número de la solicitud que necesitas que se actualice.
• Aunque el médico haya solicitado la pre-autorización inicial por la web, la solicitud de actualización debe hacerse por email.
• En ocasiones la pre-autorización tiene un periodo menor de vigencia, porque la póliza está próxima a su fecha de vencimiento.

• El médico es quien debe llenar y certificar la información que se solicita en el formulario.
• Adicional, el médico debe firmar y colocar sello.

• Cuando te vas a realizar un procedimiento, se envía una única solicitud para que ASSA diga como cubre tu póliza para un procedimiento, cirugía o estudio en específico.
• Si te vas a realizar varios procedimientos, no hay un límite, se pueden enviar las solicitudes que necesites, pero si puede haber un monto máximo de coberturas según el plan contratado. Esto varía según cada póliza.

• Si las dos pólizas son con ASSA: El médico debe realizar una única solicitud (un mismo formulario para ambas pólizas). ASSA evaluará la solicitud para tus pólizas.
• De esta forma recibirás 2 pre-autorizaciones, una para cada una de tus pólizas. En ellas se indica la cobertura según cada póliza. Adicional indicaremos bajo cual póliza se cubre primero y cuando cubrirá la segunda.

• Recomendamos que envíes una solicitud a cada compañía de seguros, así puedes saber cuánto cubre cada una de tus pólizas y saber cuánto al final debes asumir tú. Además, indicaremos cual es la primera póliza en cubrir.

• Si el o los proveedores te cobraron tu participación en la póliza, no es necesario que hagas más nada. El proveedor debe presentar el reclamo a ASSA, para que ASSA le pague la participación de la aseguradora. ASSA te mantendrá informado en la tramitación, te recomendamos que estes pendiente a la respuesta de ASSA sobre cómo se procesó el reclamo.
• Si pagaste al proveedor porque no es de Red u otro motivo, presenta a ASSA las facturas fiscales, detalle de los cargos, formulario de reclamo para honorarios médicos y la pre-autorización para que tramitemos tu reembolso.

• Porque incurre en las condiciones de la póliza, no tiene cobertura.
• Porque la póliza tiene alguna exclusión que no cubre el diagnóstico por el cual te solicitan el procedimiento, cirugía o estudio.
• Porque la póliza no tiene vigencia o está morosa.
• Porque falta alguna información.
• En caso de morosidad, el área de Cobros se pondrá en contacto contigo para que te pongas al día en los pagos y se pueda avanzar en la solicitud.
• Si falta de información, te indicaran a ti o al médico que hace falta para poder evaluar bien la solicitud.

• No hay una garantía de que la póliza cubra el procedimiento.
• Como cliente tienes que pagar la totalidad del procedimiento o cirugía, y presentar luego los documentos a ASSA para solicitar el reembolso según tu cobertura.

• Si el médico no es de red puede que cobre más de los Costos de Red y esa diferencia la asume el cliente.
• Hay pólizas que penalizan por no atenderte con médicos de red, esto quiere decir que ASSA cubrirá un porcentaje menor de lo que normalmente cubre tu póliza.

• Pólizas individuales: Las coberturas de estas pólizas no cambian. Lo que puede ocurrir es que con los reclamos por otros procedimientos que se reciban entre el momento en que se emite la pre-autorización, hasta que se lleva a cabo el procedimiento, puede reducir el deducible pendiente por completar o su beneficio actual. Sin embargo, la cobertura es la misma. Al final cuando ASSA procese el reembolso te reconocerá lo indicado en la pre-autorización.
• Pólizas colectivas: Las coberturas de estas pólizas sí pueden cambiar cuando se renuevan, es decir, cuando cambia de vigencia. En estos casos, la validez de la pre- autorización es un periodo menor, hasta la fecha de fin de vigencia.
• En general, si el procedimiento, cirugía o estudio, se realizó dentro de la vigencia de la pre-autorización, se honra lo que ahí se indica que se va a cubrir. Si se realiza posterior a la fecha de vigencia, no se puede garantizar que se vaya a cubrir como indica la pre-autorización, por los cambios de cobertura o beneficios que pudieron ocurrir en la renovación.

• Los medicamentos serán cubiertos si son recetados por un médico para tratar una condición o diagnóstico cubierto por la póliza.
• Recuerda tomar una foto legible a la factura y la receta para poder solicitar el reembolso a ASSA por medio de la app.

• No fue recetado por un médico idóneo.
• El diagnóstico por el cual te indicaron el medicamento no está cubierto por tu póliza.
• No es un medicamento, no ha sido aprobado por los entes reguladores de fármacos.
• Se trata de un medicamento experimental.
• Es un medicamento relacionado con el control del peso del paciente, ya sea por obesidad, o para aumentar apetito.
• Si la póliza no cubre medicamentos de forma ambulatoria. Por ejemplo, los planes Metroblue Ejecutivo

• En algunas farmacias al presentar el carnet de ASSA puedes obtener descuentos.
• Puedes consultar las farmacias desde nuestra app en la sección de «Buscar Descuentos.”

• Los medicamentos que se compran de forma ambulatoria se manejan Contra Reembolso, esto quiere decir que debes pagar el total del costo y luego presentar la factura con la receta médica con diagnóstico por la app para solicitar el reembolso.

• Al realizar la solicitud de reembolso a través del ASSA APP, te daremos una resolución de tu solicitud en 7 días hábiles (o menos).
• Si presentas el reclamo por medio de la app, cuando el reembolso haya sido revisado, recibirás una notificación y podrás ver la respuesta a tu solicitud de reembolso desde la app. También te enviaremos un correo con el detalle.
• Si la solicitud es presentada de forma física (presencial, no por la app), la respuesta a la solicitud la recibirás únicamente vía email.

• Puedes ingresar a Mis Reembolsos, y seguidamente a Ver Historial. Acá encontrarás todos los reembolsos realizados por la app y su estatus.
• Si has realizado el reembolso por otro medio, puedes consultar el estatus por:
  • Por correo de [email protected]
  • Escribiendo al WhatsApp 6601-2772
  • Llamando al 800-2772

• El diagnóstico es el respaldo de la consulta o tratamiento que has recibido. Para ASSA es necesario que el médico indique el en formulario, receta u orden médica el diagnóstico, ya que es indispensable para poder analizar y aprobar el reembolso.

• El doctor siempre debe firmar y sellar el formulario cuando recibes atención médica. Con la firma, el médico certifica y declara que la información que en el formulario detalló es correcta.

El porcentaje de reembolso depende de:

• Las coberturas de la póliza.
• El tipo de gasto en el que hayas incurrido.
• El diagnóstico médico.

• Sí, solo que, si el médico no es de la red, puede que se te cobre más del URA y esa diferencia la asume el cliente.
• Hay pólizas de “Red cerrada” que no cubren por atenciones con médicos fuera de red o que penalizan por no atenderte con médicos de red, esto quiere decir que ASSA cubrirá un porcentaje menor del que normalmente cubre tu póliza.
• Como asegurado asumirás: el excedente del URA + el porcentaje de penalización + tu participación en la póliza (deducible, copago y/o coaseguro).
• Lo más recomendable es que te atiendas con un médico de red ya que, el médico de red tiene que cobrar lo pactado que es lo que dice la pre-autorización.

• Si te atiendes con un médico fuera de la red o algún centro fuera de red, te tocará asumir el total de la cuenta, para luego presentar la solicitud de reembolso a ASSA y que te reembolse según la cobertura de tu póliza. Adicional, es posible que el médico cobre por encima a los Costos de Red y tendrías que asumir esa diferencia.

• Puedes escribir al correo [email protected] , al WhatsApp 6601-2772 o llamar a 800-2772.
• También si tienes dudas, puedes contactar a tu corredor de seguros.

• Cuando un reembolso fue solicitado por un corredor, las formas para conocer el estatus del reembolso son directo con tu corredor, o con ASSA por alguno de los siguientes canales:
  • Por correo de [email protected]
  • Escribiendo al WhatsApp 6601-2772
  • Llamando al 800-2772
• De igual forma cuando el reembolso se analice, el titular de la póliza recibirá un correo con el detalle y la explicación. Por lo que es importante que valides ingresando en “Mi Perfil” en la app que tu correo esté registrado correctamente. También puedes verificar con tu corredor o ASSA con que el correo está registrado correctamente.

• Los medicamentos que se compran de forma ambulatoria se manejan Contra Reembolso, esto quiere decir que debes pagar el total del costo y luego presentar la factura con la receta médica con diagnóstico por la app para solicitar el reembolso.